Freitag, 06 Januar 2017 12:52

Ärger mit der PKV? Das kannst Du tun!

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Ärger mit der PKV? Das kannst Du tun! Lisa F. Young / shutterstock

Private Krankenversicherungen schauen bei der Rechnung oft genauer hin: Nicht immer werden die kompletten Kosten übernommen. Erfahre hier, wie Du Dich gegen Ärger schützen kannst! 

An jeder Ecke wird gespart. Auch bei den privaten Krankenversicherungen (PKV). Die übernehmen heute nämlich längst nicht mehr alle Leistungen in voller Höhe. Viele Privatpatienten wissen das aber nicht und ärgern sich, wenn sie dann auf ihren Kosten sitzen bleiben. Oder geben den Frust an ihren Behandler weiter.

 

Ein typisches Beispiel aus der Praxis
Herr Müller ist Privatpatient. Aufgrund akuter Rückenschmerzen geht er erstmalig zum Physiotherapeuten. Sein Arzt hat ihm ein Rezept über zehn Mal Manuelle Therapie verordnet. Als Herr Müller die Rechnung nach Abschluss der Behandlung bei seiner Versicherung einreicht, staunt er nicht schlecht, als der Versicherer die volle Kostenübernahme ablehnt - mit der Begründung, dass die Leistung überteuert sei. Er empfiehlt, das nächste Mal einen „billigeren Anbieter“ zu suchen.

Verständlicherweise ist Herr Müller jetzt sauer, weil er die Differenz zwischen der Honorarforderung des Therapeuten und der Versicherungssumme selber bezahlen soll und stellt seinen Physiotherapeuten zur Rede. Ein alltägliches Szenario. An diesem Punkt muss der Physiotherapeut entscheiden, ob er sich an den Kosten beteiligt oder nicht.

 

Keine festgelegte Gebührenordnung
Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen gibt es bei den privaten Kassen für Heilmittelerbringer in Deutschland keine festgelegte Gebührenordnung. Das bedeutet, dass der Physiotherapeut die Höhe der Vergütung selber festlegen kann und auch, welchen Leistungsumfang er dem Patienten zukommen lässt.

Der Knackpunkt dieser Sache ist dabei die Frage nach der "angemessen" Honorierung und häufig entstehen genau deswegen Streitereien zwischen Kasse, Patient und Therapeut.  

 

Ohne Honorarvereinbarung nur die „üblichen Preise“!
Wurde von Herrn Müller vor seiner Behandlung keine Honorarvereinbarung unterschrieben, können vom Therapeuten nur die „üblichen Preise“ in Rechnung gestellt werden.

Viele private Krankenkassen sind der Auffassung, dass die „übliche Vergütung“ mit der Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes gleichzusetzen ist und weigern sich, den höheren Behandlungssatz zu zahlen. Da die Sätze der Beihilfe aber ziemlich niedrig sind, bleibt der Privatversicherte oft auf einem großen Teil der Kosten sitzen.

Solche Fälle wurden bereits mehrfach gerichtlich diskutiert, unter anderem vor dem Landgericht Frankfurt am Main. Letztlich unterlag die Versicherung, da sie nicht belegen konnte, was die „übliche Vergütung“ ist, sprich was in der Region üblicherweise für physiotherapeutische Leistungen berechnet wird.
Zitat aus dem Urteil vom 20. März 2003 (Az: 2-1 S 124/01)
Der Rückschluss, dass die staatlich festgesetzten Beihilfesätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist in dieser Form nicht möglich. [...] Dass die Beihilfesätze nicht der üblichen Vergütung entsprechen, ergibt sich bereits aus der von der Beklagten auch unter Beweis gestellten Behauptung, bei mehr als 60% der physiotherapeutischen Behandlungen privat Versicherter werde der Beihilfesatz nicht überschritten. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass beinahe bei 40% dieser Behandlungen höhere Vergütungen berechnet und gezahlt werden, woraus sich ergibt, dass die durchschnittliche Vergütung über dem von der Beihilfe gezahlten Höchstbetrag liegen dürfte.

Auch das Bundesministerium des Inneren teilte 2004 in einer offiziellen Presseerklärung mit, dass die sogenannten Höchstbeträge der Beihilfesätze für Heilmittel nicht kostendeckend seien.

 

Wie fällt eine angemessene Honorarforderung aus?
Das ist eine knifflige Frage, denn die Berechnung hängt natürlich von vielen Faktoren ab. Zum einen spielen Qualifikation und Weiterbildung des Therapeuten eine Rolle, zum anderen auch Dinge wie die tatsächliche Behandlungszeit. Einen plausiblen Vergleich könnte man vielleicht zu anderen Heilmittelerbringern ziehen. Zum Beispiel haben Logopäden oder Ergotherapeuten ähnliche (Praxis-) Aufgaben. Allerdings liegen deren Honorare deutlich über denen der Physiotherapeuten.

Auch hierzu gab es in der Vergangenheit bereits mehrere Gerichtsverfahren. Das Amtsgericht Köpenick hat mit dem Urteil vom 10. Mai 2012 (Az: 13 C 107/11) entschieden, dass im folgenden Fall die private Krankenversicherung nicht berechtigt ist, die zwischen Physiotherapeut und Patient vereinbarte Abrechnung nach dem 2,3-fachen VdEK-Satz zu kürzen. Nach Angaben der Versicherung seien die angesetzten Beträge weit überhöht. Das Gericht war allerdings anderer Meinung und die Krankenversicherung wurde aufgefordert, aufgrund der Honorarvereinbarung die vollständigen Kosten zu übernehmen.

Inzwischen wird der 2,3-fache VdEK-Satz von vielen Physiotherapeuten als Maß für die oberste Honorargrenze angesehen.

 

Nach wie vor berechnen aber Therapeuten nur den Beihilfesatz
Viele sind es nämlich leid, sich ständig für die Höhe der Honorarforderungen rechtfertigen zu müssen oder glauben, dadurch mehr Privatpatienten für ihre Dienste gewinnen zu können. 
Das hat leider oft die Konsequenz, dass am anderen Ende gespart werden muss, nämlich zum Beispiel durch kürzere Behandlungszeiten oder den Verzicht auf eine Sprechstundenhilfe.

Bei laufenden Gerichtsverfahren wirkt sich das negativ auf die Urteile der Therapeuten aus, denn wenn es um die Frage der "ortsüblichen Preise" geht, werden solche Honorarforderungen natürlich mit berücksichtigt.

 

Wie kannst Du Dich gegen Ärger mit der PKV und den Patienten wehren? 

→ Schließe in jedem Fall einen Behandlungsvertrag ab!

Denn das Gesetz sieht vor, dass, wenn die Höhe der Vergütung nicht ausdrücklich vereinbart wurde, nur die ortsübliche Vergütung für vergleichbare Tätigkeiten als vereinbart gilt (§612 Abs.2). 

 

→ Weise Deinen Patienten darauf hin, dass abhängig vom Versicherungsvertrag eventuelle Eigenanteile von den Krankenkassen nicht übernommen werden.

Die PKV hat in der Regel die tatsächlichen Kosten einer "medizinisch notwendigen", vom Arzt verordneten, Heilbehandlung zu tragen. Es gibt Tarife, die eine Regelung über die Höhe der Erstattungssätze von Physiotherapiekosten enthalten. Als Privatversicherter sollte man also unbedingt die Vertragsbedingungen kennen. 

 

→ Erkläre den Patienten, wie Deine Preise zustande kommen.

Viele Therapeuten informieren ihre Patienten bereits auf der Internetseite oder durch Patientenflyer über die Probleme mit der PKV. Es werden dort Gerichtsurteile vorgestellt, die für aktive Maßnahmen den 2,3-fachen VdEK-Satz und für technische Zusatzleistungen den 1,8-fachen VdEK-Satz bewilligen. Auch wenn sich die Versicherung zunächst weigert, die vollen Kosten zu übernehmen, kann man argumentieren, dass dieses Verfahren bereits von mehreren Gerichten bestätigt wurde. 

Zwischen den Beihilfesätzen und dem 2,3-fachen VdEK-Satz liegt viel Spielraum. Therapeuten kalkulieren gerne so, dass der tatsächlich berechnete Betrag noch unter dem VdEK-Satz liegt oder berechnen Therapieleistungen wie Eisanwendungen, bei denen keine große Qualifikation erforderlich ist, mit einem geringeren Satz. Es ist wichtig, das auch vor dem Patienten so zu kommunizieren.  

Hier stellen wir euch ein Musterschreiben für Privatpatienten in eurer Praxis zum Download zur Verfügung.

 

Wir wollten wissen, wie Du dieses Problem in der Praxis angehst...
... und welche Honorierung deines Erachtens "angemessen ist". 

Über unsere Facebook-Seite haben wir eine Umfrage gemacht, die genau diese Fragen beantworten sollte. 

Hier sind die Ergebnisse: 

63,64 % schließen vor Behandlungsbeginn eine Honorarvereinbarung ab!

Umfrageergebnisse Umfrage Honorarsätze 1

 

Ebenso viele Preise kalkulieren sich nach den Beihilfesätzen, wie nach dem aktuellen VdEK-Höchstsatz!

Umfrageergebnisse Umfrage Honorarsätze 2

 

Die meisten Therapeuten informieren ihre Kunden vorab und weisen im Streitfall auf den bestehenden Vertrag hin!

Umfrageergebnisse Umfrage Honorarsätze

 

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Jasmin Clegg

Jasmin Clegg hat ihre Ausbildung als Physiotherapeutin 2009 an der Hogeschool Zuyd in Heerlen (NL) beendet.

Aus beruflichem und privatem Interesse hat sie zwischenzeitlich für zweieinhalb Jahre in Südafrika gelebt. Heute ist sie wieder in Deutschland und arbeitet in einer Physiotherapie-Praxis im Kölner Norden.

Nebenbei ist sie Lehrbeauftragte an der Hochschule Fresenius und arbeitet freiberuflich als Journalistin. Seit 2017 schaukelt sie den mobiLEOS Physio-Blog und hat daher immer viel zu tun.

Kontakt: clegg@mobileos.de

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