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Freitag, 02 März 2018 09:57

KEEP RECORD: Dokumentation in der Physiotherapie

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Inhalt

So viel steht fest: Therapeuten müssen ihre Behandlungen dokumentieren. Nicht klar definieren Gesetzgeber & Krankenkassen, wie die Dokumentation auszusehen hat. Einige Einblicke in die rechtlichen Gegebenheiten und nützliche Praxistipps für den Chef stellen wir Euch hier zur Verfügung.

In der Schule lernt man: Dokumentation ist ein wichtiges Werkzeug für Physiotherapeuten. Ohne geht es praktisch nicht.

Und natürlich macht es auch Sinn: Kein Therapeut kann sich bei der Summe all seiner Patienten merken, wann er was/wie und warum in wiederkehrenden Sitzungen gemacht hat. Mehr noch: Auch Kollegen, Ärzte oder andere Heilmittelerbringer wollen immer wieder den Status quo des Patienten wissen. Dokumentation schützt außerdem im Falle eines Rechtstreits.

Allerdings erschweren alltägliche Stolpersteine wie Zeitdruck oder uneinheitliche Dokumentationsansätze eben diesen Nutzen. Viele Physiotherapeuten sind laut unserer Umfrage unzufrieden mit der Zeit und Art & Weise, wie die Dokumentation in der Praxis abläuft.

Was gehört eigentlich juristisch gesehen in die Dokumentation?
Um die Dokumentation in der Praxis zu optimieren, sollte man wissen, was der Gesetzgeber inhaltlich von einem Physiotherapeuten verlangt.

Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), §630f – Dokumentation der Behandlung, wird festgelegt, dass die Dokumentation folgendes beinhalten sollte:

  • Anamnese
  • Diagnose
  • Untersuchung
  • Untersuchungsergebnisse
  • Befund
  • Therapie
  • Wirkung
  • Eingriffe und ihre Wirkung
  • Einwilligung und Aufklärung
  • Arztbriefe

Ebenso wird vorgeschrieben, wann und wie die Dokumentation stattzufinden hat:

„Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Papierakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.“


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Jasmin Clegg

Jasmin Clegg hat ihre Ausbildung als Physiotherapeutin 2009 an der Hogeschool Zuyd in Heerlen (NL) beendet.

Aus beruflichem und privatem Interesse hat sie zwischenzeitlich für zweieinhalb Jahre in Südafrika gelebt. Heute ist sie wieder in Deutschland und arbeitet in einer Physiotherapie-Praxis im Kölner Norden.

Nebenbei doziert sie an der Hochschule Fresenius und arbeitet freiberuflich als Journalistin. Seit 2017 schaukelt sie den mobiLEOS Physio-Blog und hat daher immer viel zu tun.

Kontakt: clegg@mobileos.de

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